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Prises en charge

Les nouveaux modes opératoires développés dans les cliniques, pour le traitement de pathologies très diverses, permettent au patient d’être acteur de sa prise en charge, au coeur du soin.

La chirurgie ambulatoire : un standard de prise en charge

L’évolution des techniques et pratiques médicales, la satisfaction des patients pris en charge en ambulatoire et l’incitation des pouvoirs publics concourent à faire de la chirurgie ambulatoire un standard de prise en charge.
En effet, si son développement répond à des objectifs d’amélioration de la qualité des prises en charge des patients, il constitue aussi un levier essentiel pour la maîtrise des dépenses de soins. Qualité des soins et renforcement de l’efficience représentent dans ces conditions les enjeux majeurs de cette prise en charge en plein développement.

Le circuit court

Le circuit court de l’Unité de Chirurgie et Anesthésie Ambulatoire est un circuit qui diminue les délais d’attente à toutes les étapes de prise en charge du patient en UCAA. Ce processus de prise en charge commence à l’accueil administratif et se termine au départ du patient de l’unité. À ce titre il est important que tous les patients admissibles à ce type de prise en charge soient détectés dès leur consultation chez le spécialiste et que cela soit spécifié sur la fiche de liaison. Ce type de prise en charge se développe au sein de nombreux établissements.

Exemple à la Clinique de l'Estuaire à Saint Nazaire
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La Récupération Améliorée Après Chirurgie (RAAC) : une prise en charge coordonnée

Définition de la Haute Autorité de Santé : « La Récupération Améliorée Après Chirurgie est une approche de prise en charge globale du patient favorisant le rétablissement précoce de ses capacités après la chirurgie. À terme, elle devrait être applicable à tous les patients et à toutes les spécialités. Le patient a un rôle actif dans cette approche. Un programme RAAC s’inscrit dans un projet d’établissement et se base sur un chemin clinique pour l’ensemble des 3 phases avant, pendant et après la chirurgie. »

Les programmes de récupération améliorée après chirurgie se développent prioritairement dans les chirurgies qui présentent des répercussions fonctionnelles importantes telles que la chirurgie digestive (chirurgie colorectale et de l’obésité) et la chirurgie orthopédique. Les différents programmes
de réhabilitation en chirurgie digestive et orthopédique ont été protocolisés en consensus avec l’ensemble des équipes médicales et soignantes. Une pluridisciplinarité qui ouvre une véritable réflexion sur l’ensemble du chemin clinique et la prise en charge médicale et chirurgicale du patient. voici quelques éléments majeurs de ces réflexions :

  • La reprise de l’alimentation rapide après une chirurgie colorectale a pour effet une diminution de la fatigue, une augmentation de la capacité à l’effort et contribue à une récupération rapide de l’autonomie du patient. de plus, elle améliore la fonction immunitaire et réduit les complications infectieuses postopératoires. Cette nutrition orale précoce (dans les premières heures postopératoires) est possible dans environ 80 % des cas après chirurgie abdominale, sans entraîner de complications spécifiques.
  • L’analgésie multimodale utilisée en orthopédie offre au patient une gestion de la douleur efficace. Elle a pour effet de maîtriser les douleurs postopératoires, de diminuer le recours à la morphine en intraveineuse et donc d’éviter ses effets secondaires. Une analgésie ciblée localement favorise la mobilité du patient, il peut ainsi remarcher seulement quelques heures après une prothèse du genou. Son appréhension de la douleur est ainsi désamorcée et sa confiance en lui renforcée. C’est un axe essentiel pour rendre son autonomie au patient et lui offrir une convalescence plus rapide.
  • Une information spécifique : afin que le patient puisse récupérer le mieux et le plus rapidement possible, un poste d’infirmière coordinatrice a été créé pour guider le patient sur toute sa période d’hospitalisation et le préparer sereinement à sa récupération, lors d’une consultation d’information spécifique (avant intervention). Ce temps d’échange avec l’infirmière coordinatrice permet de s’assurer de la compréhension de la procédure du patient et de répondre à l’ensemble de ses interrogations et de celles de son entourage.
Exemple à la Clinique Saint-Michel Sainte Anne à Quimper
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Intervention sous hypnose, une alternative

Certaines interventions chirurgicales peuvent être aujourd’hui proposées avec une hypnosédation. Une pratique exercée par des professionnels formés et pour certains actes uniquement.

L’hypnosédation en quelques mots

L’hypnose se définit comme un état modifié de la conscience. Elle repose sur une dissociation du corps et de l’esprit, capable de procurer à la fois, une analgésie et un vécu agréable, lors de gestes opératoires. C’est un état de conscience particulier que tout le monde a déjà vécu sans savoir qu’il s’agissait d’hypnose. Chacun a ainsi pu expérimenter sans le savoir un état hypnotique, au cours duquel le corps est « oublié dans un endroit pendant que l’esprit s’échappe ailleurs ».

Le processus hypnotique peut être associé à une sédation*. L’apaisement obtenu procure aux patients tranquillité et analgésie et est alors désigné sous le terme “hypnosédation”.

Aujourd’hui, une formation médicale spécifique et reconnue est indispensable, afin de respecter le cadre de soins pour lequel l’hypnose est proposée.

Les atouts d’une telle pratique

L’hypnose médicale est un outil dont l’intérêt est grandissant. Elle peut être proposée pour certaines interventions chirurgicales et certains examens invasifs en alternative à l’anesthésie conventionnelle ou en complément, pour améliorer le vécu des patients lors de leur parcours de soins en milieu hospitalier. Elle donne au praticien les moyens d’une prise en charge personnalisée : de l’anxiété, de la douleur et du confort du patient lors de son parcours de soins. Elle peut servir de simple adjuvant thérapeutique ou s’imposer comme technique hypnotique puissante. Elle peut permettre également d’atténuer certains effets secondaires médicamenteux ou adverses de la chirurgie. Mais quelque soit son utilisation, elle renforce la relation entre le patient et le thérapeute (médecin anesthésiste).

Les modulations de l’anxiété et de la perception de la douleur sont les deux intérêts majeurs apportés par l’outil hypnotique en anesthésie. La participation active du patient aux soins, la satisfaction du vécu péri opératoire, la diminution du recours aux agents anesthésiques, la facilitation de la réhabilitation postopératoire sont aussi à son crédit.

Il est toujours possible de revenir à une autre technique d’anesthésie, c’est l’intérêt de voir l’hypnose réalisée par un spécialiste de l’anesthésie. A tout moment et en fonction des besoins ou des envies, il peut changer de technique ; une anesthésie générale est donc toujours possible si cela s’avérait utile.

Quelles sont les modalités préopératoires ?

L’information relative à l’hypnose est délivrée lors des consultations avec le chirurgien et l’anesthésie, plusieurs jours avant l’intervention, plaçant l’outil hypnotique comme une alternative possible à une anesthésie plus conventionnelle. L’anesthésiste doit s’assurer de la motivation du patient, de sa coopération. Puis très concrètement les étapes du processus hypnotique sont rapidement évoquées et mises en parallèle avec les différents temps de l’intervention. La mise en place d’un code d’inconfort ou de douleur est définie, entre le patient et le praticien, dès ce stade. Il permet de rassurer le patient sur la continuité de la relation particulière établie avec l’anesthésiste lors de l’intervention. Bien entendu, les mesures de qualité et de sécurité sont les mêmes que celles de toute anesthésie générale (jeûne préopératoire, surveillance des paramètres respiratoires et hémodynamiques).

Quelles sont les modalités peropératoires ?

L’hypnose comporte des règles et des étapes comme pour une anesthésie générale, à savoir : des séquences d’installation, d’induction, d’entretien et de retour à la conscience ordinaire. Le thérapeute peut faire des suggestions de confort (restitution d’un souvenir agréable) ou d’analgésie. Le temps d’installation n’est pas plus long que pour une anesthésie générale.

* Apaisement par les sédatifs

Exemple à la Clinique Jules Verne à Nantes
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HGO remporte le prix spécial du concours SHAM avec sa cartographie des risques

Depuis près de deux ans, HOSPI GRAND OUEST s’est engagée dans la mise en œuvre des parcours de soins, dans le cadre, notamment, du développement des programmes de récupération améliorée après chirurgie (RAAC).
Ce type de prise en charge reposant sur les interventions de professionnels internes et externes aux  établissements de santé, impose aux établissements une réorganisation des soins et l’articulation de des acteurs tout au long du parcours du patient. 
Afin de garantir la qualité et la sécurité des parcours de soins mis en œuvre dans ses cliniques, Hospi Grand Ouest a défini un plan d’actions reposant sur quatre axes : 
1.La formalisation des chemins cliniques
2.La création d’une nouvelle fonction : coordinateur de parcours
3.La mise à disposition d’un outil numérique de suivi du patient à chaque étape de son parcours
4.L’identification et la prévention des risques liés à la prise en charge transversale des patients dans le cadre des parcours de soins

Les trois premiers axes sont en cours de mise en œuvre : 
1.Formalisation des chemins cliniques 
2.Création d’une nouvelle fonction : coordinateur de parcours
3.Mise à disposition d’un outil numérique de suivi des patients à chaque étape de son parcours 
4.L’identification et la prévention des risques liés à la prise en charge transversale des patients dans le cadre des parcours de soins

Le quatrième axe est l’objet de notre réponse au concours Risk Management organisé par SHAM. 

Pour garantir la qualité et la sécurité de ce nouveau type de prise en charge, impliquant différentes catégories professionnelles dans différents lieux et à différents moments, il conviendra de maitriser les actions d’anticipation, de coordination et d’échanges d’informations.
C’est pourquoi Hospi Grand Ouest souhaite s’engager dans une démarche d’identification des risques liées à la prise en charge transversale des patients dans le cadre des parcours de soins, et ce pour l’ensemble de ses établissements.

Pour se faire, nous avons souhaité réaliser une cartographie des risques génériques, reposant sur les différentes étapes du processus de prise en charge « parcours de soins », et la mobilisation des processus supports. C'est au sein de la Clinique Jules Verne que nous avons amorcé ce projet en lien avec SHAM.

Bien que tous différents, les parcours de soins reposent sur un enchainement d’actions diagnostiques, de soins, de surveillance, éducatives, d’informations auprès du patients et/ou de sa famille, qu’il conviendra de décrire sous la forme d’un processus détaillé de prise en charge.
Par ailleurs, notre expérience de la démarche de certification ISO 9001, nous apportera une aide précieuse dans l’identification des risques liés aux processus supports : management et communication, informatique et ressources humaines, en particulier.

DECOUVREZ le film récompensé le 15 juin 2018 lors de l’Assemblée Générale SHAM : Prix spécial.

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